2025年6月6日17时40分，陕西华电榆横煤电有限责任公司（以下简称华电榆横煤电公司）所属小纪汗煤矿中央进风立井发生一起一般其他事故，导致2人坠井身亡。

事故发生后，国家矿山安全监察局、陕西省人民政府领导高度重视，分别就事故抢险救援、调查处理等方面作出批示。6月7日，由国家矿山安全监察局陕西局牵头，联合陕西省应急管理厅、榆林市能源局，组织榆林市榆阳区人民政府及区能源局、区应急管理局、榆林市公安局榆阳分局、区总工会等单位，依法成立华电榆横煤电公司小纪汗煤矿“6·6”一般其他（坠井）事故调查组，对该事故开展全面调查。同时邀请榆林市榆阳区纪委监委介入事故调查，适时成立事故追责问责审查调查组开展工作。

经调查认定，华电榆横煤电公司小纪汗煤矿“6·6”一般其他（坠井）事故是一起生产安全责任事故，且迟报。

一、事故涉及单位基本情况

（一）小纪汗煤矿

1.基本概况

小纪汗煤矿属华电榆横煤电公司煤电路一体化的煤矿项目，与华电榆横煤电公司为一体化管理，实行矿、部室（中心）、区队三级安全管理模式。

小纪汗煤矿为国有重点、安全生产标准化管理体系一级标准化矿井，核定生产能力12Mt/a，证照齐全有效。矿井采用斜井多水平开拓，地面3个工业场地共布置5条井筒，其中主井工业场地布置主斜井、副斜井，中央风井工业场地布置中央进风立井和中央回风立井，小苏计风井工业场地布置小苏计回风立井。

小纪汗煤矿为低瓦斯矿井，水文地质类型为“复杂”型，现开采的2号煤层属容易自燃煤层、煤尘具有爆炸危险性，具有弱冲击危险性，无地热等其他灾害。

2.煤矿“两外”管理情况

华电榆横煤电公司制定有《外委施工单位安全管理办法》《煤矿工程开工管理办法》等制度。安全监督部负责外委施工单位服务期间的安全监督管理工作、安全资质审查及安全协议的签订，定期对外委施工单位的安全管理工作进行监督、检查和考核；生产技术部、机电管理部等负责分管范围内外委施工单位的工程管理、技术指导和安全管理等工作，对外委施工单位的技术资质进行审查并签订技术协议，机电管理部另对外委施工单位用电申请进行审批办理，对其用电安全进行监督、检查和考核；调度指挥中心负责外委施工单位的施工协调和组织，及时安排处理影响安全生产的隐患。

3.中央进风立井供水管路更换工程施工情况。

（1）项目立项及招投标情况。小纪汗煤矿中央进风立井井口位于中央风井工业场地内，该井筒于2010年10月13日开工，2011年8月1日竣工。井筒内装备玻璃钢梯子间55层，同时敷设有9趟排水管路、2趟压风管路、1趟供水管路。2024年12月5日，机电管理部（信息中心）提交立井供水管路更换立项申请，计划将中央进风立井供水管路由原DN200钢塑复合管更换为DN200不锈钢无缝钢管，工程量400m。2025年2月6日，通过网络竞争性谈判，华电榆横煤电公司初步确定陕西日升矿业工程有限责任公司为预成交单位；4月22日，双方签订《小纪汗煤矿立井供水管路更换工程施工合同》，约定由陕西日升矿业工程公司采用包工包料方式负责该矿中央进风立井供水管路更换施工。

（2）转包分包情况。2025年1月，小纪汗煤矿中央进风立井供水管路更换项目网络公示招标期间，自然人高某军找到日升矿业工程公司副总经理王某表达了合作竞标该项目的意愿，王某同意，并以日升公司名义配合高某军参与了竞标活动，双方约定如竞标成功，由高某军具体负责项目实施，日升公司收取一定管理费。日升公司又根据前期约定，同陕西中禄泽智慧科技公司签订了项目合作管理协议书。5月初，高某军以中禄泽公司名义与陕西沐和鼎信机械制造公司签订《小纪汗煤矿立井供水管路更换工程施工合同》，约定由沐和鼎信公司采用包工包料方式负责小纪汗煤矿中央进风立井供水管路更换施工。5月20日，沐和鼎信公司实际控制人任某与自然人冯某平签订《立井供水管路更换工程施工合同》，将小纪汗煤矿中央进风立井供水管路更换工程劳务部分分包给冯某平。

（3）各承包单位情况。陕西日升矿业工程公司，主要从事矿山工程服务、市政公用工程服务、环保工程服务等业务，具有矿山工程施工总承包一级资质。陕西中禄泽公司，主要从事矿山零配件、设备销售等业务，无矿山工程施工资质。2024年10月，因参与围标被中国华电电子商务平台拉入黑名单。陕西沐和鼎信公司，主要从事矿山物料销售等业务，无矿山工程施工资质。

（4）前期施工情况。5月12日，任某从网上下载一份开工报告模板，并伪造日升矿业工程公司公章、签名，找到小纪汗煤矿机电管理部(信息中心)主任徐某强，徐某强在该开工报告上签字。5月20日，任某将该工程劳务部分分包给冯某平。5月30日，冯某平通过鱼泡招聘APP招聘张某强、温某银两名焊工。6月1日，张某强、温某银两人按照冯某平要求尺寸焊接了吊篮。6月2日，冯某平委托王某军通过微信群招聘到郑某成、李某星两人。6月3日，冯某平进行了分工，其中郑某成、李某星两人负责入井拆除并更换管道，王某军、樊某两人负责井口接应将升井管路倒钩至冯某平租赁的吊车吊钩上，由吊车司机刘某祥将旧供水管从井口房顶吊出至井口房东侧的空地上。前期准备过程中，均由任某通过机电管理部供排水主管安某、机电队地面检修班班长廉某等人，带领冯某平等人完成入场踏勘、接电等工作，并提供氧气瓶、乙炔瓶等动火作业工具。管路拆除期间，任某、冯某平未到场进行过安全管理，任某仅安排朋友杨某到场跟踪工程进度。6月3日至5日，冯某平工队共计拆除3根旧管路，其中6月4日因卷扬机电机烧毁停工一天。

（二）上级公司情况

1.基本概况。华电煤业集团有限公司是中国华电集团有限公司专门从事煤炭及相关产业开发、运营的子公司。公司煤炭板块在陕西省境内有小纪汗煤矿、隆德煤矿2处生产矿井。

2.安全管理履职情况。2025年以来，华电煤业集团对小纪汗煤矿开展了春节前安全督查、一季度及全国两会前后安全专项督查、全国两会期间安全检查、二季度安全生产标准化考评暨重点安全专项督查等4次检查，查处问题隐患80条。

二、煤矿安全监管情况

榆阳区能源局向小纪汗煤矿派驻有3名驻矿安全监督员，设有1名联系包保人。2025年3月21日，榆阳区能源局对小纪汗煤矿开展1次执法检查，查处问题隐患12条，均整改完毕；5月28日，榆阳区能源局印发《周期性开展动火作业、有限空间作业、高处作业、外包作业安全专项整治方案》，要求各煤矿开展自查自改，并于6月10日前上报自查自改报告。

三、事故发生、救援、报告经过

6月6日，王某军、樊某、李某星、郑某成及吊车司机刘某祥进行中央进风立井旧供水管路拆除作业，其中李某星、郑某成负责入井拆除管路，现场无安全监护人员。7时至16时，李某星、郑某成拆除并提升两根供水管，管拆除至井口向下约67.5m处。因遗失工具，李某星、郑某成未按原计划继续拆除第三根旧供水管，而是选择乘坐吊篮升井。17时40分，当吊篮升至距井口约10m处时，吊篮及李某星、郑某成坠井。

6月6日17时41分，王某军、杨某分别电话联系冯某平、任某报告了现场情况。任某于19时33分向小纪汗煤矿调度指挥中心汇报了事故情况。19时34分，小纪汗煤矿调度指挥中心调度员常某向主任刘某利汇报了事故情况，刘某利立即安排通知矿救护中队及医护人员赶往现场。19时34分至41分期间，刘某利依次向副矿长（安全）陈某更、矿长李某民、副矿长（生产）王某、副矿长（机电）高某飞等人汇报了事故情况。19时41分，李某民向董事长、党委书记刘某汇报了事故情况，刘某安排立即启动应急预案组织救援，按程序逐级汇报事故情况。

随后，榆横煤电公司、省市区政府和监管监察部门有序组织矿山救援队伍、消防救援队伍展开事故搜救工作。

6月7日15时58分，李某星、郑某成二人被运送升井，经现场医务人员确认，二人已死亡。16时10分，救援工作结束。

6月6日21时31分，刘某利向华电煤业集团调度室汇报了事故情况。21时35分，刘某利向榆阳区能源局汇报了事故情况。21时40分，刘某利向国家矿山安全监察局陕西局汇报了事故情况。21时43分，刘某利向陕西省应急管理厅汇报了事故情况。

经调查，事故发生时间为17时40分，施工负责人任某19时33分才向小纪汗煤矿调度指挥中心汇报，小纪汗煤矿21时35分才向各监管监察部门上报，事故被迟报。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

当班拆卸中央进风立井旧供水管路作业人员违章乘坐自制吊篮升井，冗余提升钢丝绳被卷入电动卷扬机滚筒与机壳夹缝内摩擦撕裂断开，人员随吊篮坠落，导致事故发生。

（二）间接原因及暴露出的问题

1.华电榆横煤电公司

（1）“两外”管理责任“空转”，外委工程“一包了之”。一是未对外委工程施工单位进行统一、有效的管理，未明确专门部门对外委工程进行统一管理，各外委工程的开工由分管部门自行管理，对中央进风立井井筒内供水管路更换项目层层转包、擅自施工行为漏管失控。二是外委工程进场开工把关缺失，在施工方案未经审批、安全技术措施未制定、安全协议未签订、人员未经培训的情况下，机电管理部主任在施工方伪造的开工报告上违规签字；机电管理部该项目主办人员明知开工报告不合规，仍允许施工方将施工材料提前进场，且未到现场对项目施工情况进行跟进；机电队有关人员违反公司《供用电管理办法》，违规指导施工方接送电，并提供用于动火作业的氧气及乙炔瓶。

（2）主体责任不落实，安全管理混乱。一是安全管理制度不健全，现有《危险作业许可管理办法》仅对高空作业、受限空间作业和动火作业的管理原则、管理责任、管理措施、培训与考核进行了笼统的规定，缺乏针对性和可操作性。二是重点工作区域管理存在盲区，未明确中央进风立井日常管理责任单位；中央进风立井井口工业视频由企业管理与法律事务部管理，未接入调度指挥中心，导致中央进风立井井口成为视频监控盲区；企业管理与法律事务部未安排专人对管理的工业视频进行值守，也未建立运维台账，中央进风立井井口工业视频自5月18日至事故发生一直处于故障状态。三是隐患排查整治不到位，外委工程施工单位违规入场施工期间，无人员到中央进风立井井口房内检查。

（3）落实监管监察指令不认真，自查自改走过场。5月16日国家矿山安全监察局陕西局印发《关于开展全省煤矿承包转包队伍专项排查工作的通知》，要求各矿开展承包转包专项排查，该矿实际存在26家外委队伍，而自查只填报了7家；也未认真贯彻落实榆阳区能源局5月28日印发的《周期性开展动火作业、有限空间作业、高处作业、外包作业安全专项整治方案》相关工作要求，事故发生时尚未开展专项排查整治。

（4）汲取事故教训不深刻，事故报告不及时。一是未深刻汲取国内多起矿山井筒坠亡事故教训，且对前期下发各类高风险作业警示信息置若罔闻，学习贯彻流于形式。二是未认真开展“安全生产月”活动，重宣传、轻落实，未能发现中央进风立井管路更换项目存在的诸多安全隐患。三是汲取近期省内迟报事故教训不到位，调度指挥中心19时33分接到事故报告，19时41分董事长、党委书记刘某安排总经理、矿长李某民按程序逐级汇报事故情况，直至21时35分煤矿有关人员才开始向煤矿安全监管监察部门上报，事故被迟报。

2.各外委工程施工单位

（1）法律意识淡薄，违规层层转包分包。陕西日升矿业工程公司副总经理王某违规将资质借给自然人高某军，同意其以陕西日升矿业工程公司名义参与竞标活动，对中标后项目施工情况未跟踪管理；陕西日升矿业工程公司中标后，高某军以不具有施工资质的陕西中禄泽公司的名义，将该工程转包给同样不具有施工资质的陕西沐和鼎信公司；陕西沐和鼎信公司再次将该工程劳务分包给自然人冯某平。最终由冯某平通过APP、微信群招聘临时人员，组建“草台班子”“路边队”具体实施管路拆除、安装作业。

（2）现场管理混乱，冒险组织作业。一是陕西日升矿业工程公司、陕西中禄泽公司、陕西沐和鼎信公司3家公司及高某军、冯某平个人均未建立安全管理制度，未配备安全技术管理人员对施工现场进行安全管理。二是陕西沐和鼎信公司实际控制人任某在未编制安全技术措施、未签订安全协议的情况下，伪造陕西日升矿业工程公司公章、签名，骗取开工报告；冯某平未组织对入井作业人员安全培训，未向入井作业人员提供安全帽、矿灯、自救器等防护装备，违章指挥工人入井进行高风险作业。三是施工单位未对作业人员按要求进行安全教育培训，现场作业人员安全风险及自保互保意识差，对乘坐吊篮升井的安全风险缺乏基本的认知，违规乘坐自制吊篮升井。

（3）设备设施配备不合规，检修维护不到位。一是冯某平安排人员通过五金店购买不符合煤矿安全施工作业的电动卷扬机（无MA标志，无断绳、过卷等保护），且私自将提升高度由100m改造为400m，将原φ10mm钢丝绳更换为φ8mm钢丝绳。二是施工前，未对自制龙门架、吊篮及φ8mm钢丝绳进行强度验算；施工过程中，提升吊篮滑轮未悬挂在吊点上，导致滑轮和卷扬机偏载造成钢丝绳长期磨损。三是电动卷扬机升降由入井作业人员手持遥控器远程操作，地面无人员对提升系统进行检查维护，致使卷扬机及钢丝绳不良运行状态未能被及时发现，事故发生前钢丝绳已出现多处断丝、被夹痕迹，但未更换或停止使用。

3.华电煤业集团

督促华电榆横煤电公司落实对小纪汗煤矿的安全生产主体责任不到位，未明确2025年度对小纪汗煤矿负安全生产包保联系责任的公司领导班子成员，对小纪汗煤矿“两外”管理混乱、安全管理混乱等问题失察。2025年以来，对小纪汗煤矿开展安全检查4次，未发现小纪汗煤矿在“两外”管理方面存在的突出问题；日常安全管理工作中，驻矿工作组也未督促小纪汗煤矿加强“两外”管理，对小纪汗煤矿中央进风立井供水管路高风险作业掌握不清。

4.榆阳区能源局

未严格落实煤矿安全生产属地监管责任。一是驻小纪汗煤矿安全监督员执行《陕西省煤矿驻矿安全监督员管理办法》“十必须”“十到场”“十到位”要求不严，对小纪汗煤矿外委队伍违规进场作业等行为失察。二是对小纪汗煤矿外委队伍情况排查检查不力，对小纪汗煤矿驻矿安全监督员管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故，且迟报。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人员的行政处理处罚意见

事故调查组共对28名相关责任人员提出处理建议。其中，对2名遇难人员不予追究责任；对华电榆横煤电公司总经理、小纪汗煤矿矿长和机电副矿长、机电管理部主任等7人，陕西日升矿业工程公司副总经理、陕西沐和鼎信公司实际控制人等外委单位2人和承揽转包分包工程的2名自然人，移送公安机关依法处理（其中4人在事故发生后已被公安机关依法采取刑事强制措施），并给予相应党纪政务处分、行政罚款（其中华电榆横煤电公司总经理、小纪汗煤矿矿长自受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人）；对华电榆横煤电公司董事长、小纪汗煤矿安全副矿长和安全监督部主任、调度指挥中心主任、企业管理与法律事务部主任，华电煤业集团总经理、副总经理和安全监督部主任、机电设备部主任、驻小纪汗煤矿工作组组长等10人给予党纪政务处分、行政罚款、暂停相关资格等处理处罚；对榆阳区能源局安监科科长、包抓干部、驻矿安全监督员等5人移送榆阳区纪委监委追责问责。

（二）对事故责任单位处理建议

1.华电榆横煤电公司小纪汗煤矿落实安全生产主体责任不到位，发生一起生产安全责任事故，情节特别严重、影响特别恶劣。事故发生后，国家矿山安全监察局陕西局已依据国务院安委会“八条硬措施”的规定，责令其停产整顿。建议针对事故责任，按规定给予其行政罚款；针对事故调查期间发现的其他违法违规行为，按规定给予其行政罚款；责成其向华电煤业集团、榆阳区能源局作出深刻书面检查；责成中共华电榆横煤电公司党委向中共华电煤业集团党委作出深刻书面检查；建议中共华电煤业集团党委对华电榆横煤电公司领导班子开展专项巡察。

2.责成华电煤业集团向中国华电集团作出深刻书面检查，由中国华电集团对暴露出的问题严肃整治和追责问责。

3.已对榆阳区能源局，中国华电集团分管副总经理，华电煤业集团总经理、分管副总经理、机电设备部主任、安全监督部主任，华电榆横煤电公司董事长、总经理、分管副总经理进行了警示约谈。

4.建议由榆阳区人民政府组织住建、市场监管等部门对陕西日升矿业工程公司、陕西中禄泽公司、陕西沐和鼎信公司违法违规转包分包工程等违法违规行为并导致发生生产安全事故的严重后果，依法依规作出罚款、停业整顿、吊销资质证书、纳入严重失信名单管理、市场禁入等行政处罚处理。

六、事故防范措施及建议

（一）切实提高抓好安全生产工作的政治站位。一是地方党委、政府、煤矿安全监管部门、煤矿企业要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，清醒认识当前煤矿安全生产形势的严峻性，坚持安全发展理念不动摇，切实增强抓好煤矿安全生产的政治责任感。二是紧紧围绕“两个根本”目标，科学制定切实可行的实施方案，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，把安全红线意识和底线思维落实到各项决策部署，确保煤矿安全生产形势持续稳定。

（二）全面夯实煤矿企业安全生产主体责任。一是进一步健全并落实符合煤矿实际安全生产管理规章制度，形成全链条、全覆盖、无盲区的安全管理模式，特别是重点区域、关键环节应明确责任部门。二是加强“两外”管理，立即组织开展一次“两外”安全专项检查，对现有管理制度、机制进行全面梳理，外委工程、外协人员进行全面排查，严防“草台班子”“路边队伍”进矿入场；明确“两外”管理专责部门，对项目合同履行、流转、施工情况持续跟踪，杜绝资质挂靠、违法转包，严禁“以包代管”“包而不管”“层层转包”。三是强化特殊作业管理，科学制定并及时完善对高空作业、受限空间作业和动火作业的管理制度，细化管理责任、管理措施。四是对现有提升设备进行全面排查，所有设施设备入场前严格履行技术核查、性能测试及安全评估程序，确保设施设备符合安全生产标准及行业规范，从源头杜绝安全隐患；严抓维护保养制度落实，明确责任人员，对提升运输、通风防火、供电排水、应急救援等关键系统设备实行分级分类管理，建立完整的维护档案，实现设备全生命周期可追溯管理。

（三）强化全员安全教育培训。一是深刻汲取此次事故教训，常态化抓好从业人员的安全教育培训工作，使从业人员能够熟练掌握岗位操作规程，熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，提高从业人员自我防范意识和遵章守规能力。二是扎实开展安全警示教育活动，对各层级“关键少数”开展专题安全警示学习，并开展一次全员事故安全警示教育，提高各级“关键少数”依法办企的责任担当，不断增强职工安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力。三是注重培训效果和质量，确保职工对培训内容入脑入心、熟练掌握、运用自如，形成作业前先分析风险的习惯，有效防范生产安全事故发生。

（四）严格事故信息上报。煤矿要认真学习领会党中央、国务院和省委、省政府关于突发事件和事故信息报送的一系列工作要求，准确把握生产安全事故信息报送及处置的有关法律法规、规章和规范性文件的规定要求，牢固树立大局意识和责任担当意识，严格落实事故信息报告工作职责，进一步规范生产安全事故报告工作，畅通信息报送渠道，确保事故信息报告及时、准确、全面，严防信息倒流，坚决杜绝瞒报、谎报、迟报事故行为。

（五）加强煤矿安全监管。一是华电煤业集团要进一步落实上级公司安全管理职责，督促驻矿工作组强化日常监督，重点加强对所属煤矿“两外”管理及高风险作业的监督检查，建立外委工程施工报备制度，压紧压实煤矿安全生产主体责任。二是榆阳区能源局须深刻汲取本次事故教训，在强化驻矿安监员日常考核管理的基础上，制定专项方案，全面开展“两外”专项排查整治，严厉查处煤矿企业主体责任悬空、违法转包分包、违规登高、动火作业等行为，切实堵塞监管盲区与安全漏洞，坚决防范和遏制各类煤矿生产安全事故发生。